近日，《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》发布，从2023年1月1日开始，除个人账户余额计费变动外，西安职工门诊可以进行医保报销。

门诊共济保障机制，是将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。改革后将形成两个共济，一个大共济，一个小共济。

(资料图片仅供参考)

大共济即建立门诊共济保障机制，将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，普通门诊费用也可由统筹基金支付。

小共济就是个人账户升级为“亲情账户”，与家庭成员共济使用。原来只能个人用，以后将可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，以及在定点药店购药，购买医疗器械、医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。

什么是普通门诊？

普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合西安市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用(不含产前检查费用)，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。

其待遇分为：职工医保门诊统筹、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目(以下简称门诊特检特治)、职工医保门诊中医病种费用统筹(以下简称门诊中医病种)。西安市城镇职工基本医疗保险门诊诊查费补贴，职工医保门诊特检特治，门诊中医病种待遇保持不变。

门诊如何报销

普通门诊的结算方式与住院费用结算类似，在医院门诊就医或购药后，所发生的费用只要在报销范围内的，凭电子凭证、社会保障卡或居民身份证，医院会自动按规定的支付比例直接结算，无需个人另外凭票报销。

参保职工享受住院待遇时，不享受普通门诊待遇。门诊统筹与门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇有交叉时，先使用门诊慢特病、特殊药品、门诊特检特治待遇，不得重复享受。

报销额度及比例：职工医保门诊起付线为200元

从2023年1月1日开始，西安职工门诊可以进行医保报销，在职职工三级医院可报销50%的门诊费用，职工医保门诊统筹待遇起付线为200元

参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付：职工医保门诊统筹待遇起付线为200元，在职职工门诊统筹支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%。

退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%；在职职工门诊统筹每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

注意：参保人员享受住院医疗报销待遇时，不享受普通门诊待遇

关键词： 职工医保